發展長者長期照護服務

臨床實務指引可參考

政府預計在2011年六十五歲或以上的老年人口將佔百分之八點六，在2021年佔百分之十五點二，到2026年六十五歲或以上的老年人口將佔總人口的百分之十九點八（註1），而澳門的總生育率由1997年的一點五三（註2）下降到2007年的一點○三（註3），已低於維持穩定人口結構的替代生育水準（Replacement Level Fertility）（二點一人），可以預期長者的家庭支援將會減弱，而傳統孝道的弱化和家庭核心化更加減弱了家庭對長者的支援能力。除上述因素外，長者獨居的問題亦會增加對老人院舍的需求。因此長者對服務需求上升，特別是長期照護服務（Long Term Care Service），比老年人口的增長速度要快。

構建全面服務網絡

隨着長者日益複雜的需要，以及滿足長者個人的需求，現時長者服務很少只由單一政府部門或民間社團提供，而是需要兩者的通力合作，從而建構一個全面的服務網絡。事實上，近年來澳門政府與各民間社團已關注到這些問題，並合力加強長者服務。這些機構可以參考外地的經驗，吸收長處，結合本地情況去提供長者服務。上文（刋於○七年十二月廿九日之蓮花廣場）主要與讀者分享了香港和外地照護管理模式（Care Management Model）的經驗。然而，還有很多外國的經驗如臨床實務指引（Clinical Practice Guideline）、病例組合（Case-mix Model）等對澳門建構未來全觀性的長者長期照護服務都有重要的參考價値。

不過，澳門相關的政府部門和民間社團現時所提供的長者服務的問題在於較為零散，並且出現長者服務和活動重疊，使得資源未被充分利用，甚至造成資源浪費。一方面由於澳門近年的長者服務模式較注重家居照護，相對於院舍式的照護方式，家居照護的方式所面臨的環境變化較大，接受家居照護的長者可能同時接受不同服務提供者（如家居照護機構、自願團體、非政府組織、私人護士及非正式照護者等）的服務，這意味着長者接受的服務並不是由單一服務機構完全或直接地管理，導致出現長者服務重疊的可能情況。另一方面由於不同的服務機構都有各自的服務理念和管理運作，而使機構之間在提供同一服務的方式和質素上出現較大的落差。那麼自然而然地可以帶出一個問題，是否應將澳門的長者長期照護服務規範化以穩定長者服務的質素？用甚麼方法去幫助規範呢？

臨床實務提升服務

在英國、法國、美國、加拿大等地區都已運用臨床實務指引來改善不同機構照護質素的差別及減少不必要的、無效的服務，將服務的風險減至最低，讓服務接受者在合理成本下獲得最好的服務，以確保照護計劃的效能、效率及適切性。所謂臨床實務指引是由不同專業領域的人士系統地制定出來，是他們知識交流的重要工具。美國醫學硏究機構（Institute of Medicine）（1990）（註4）將臨床實務指引定義為“針對特別的臨床特徵而系統地建立的一套準則，藉以協助服務提供者和服務接受者去決定最合適的醫療保健計劃”。更詳細地說，主要針對預防、病徵診斷、療程、管理實際健康情況和體能缺損，設立一套準則或建議，以在治療過程中達致最佳效果，同時亦構成了系統導向照護管理的其中一個重要元素。臨床實務指引有兩個層面--在臨床學習層面（Clinical Learning Perspective）上，指引是指導解決問題的工具；在臨床操作層面（Clinical Work Perspective）上，要求必須遵照指引的操作過程，從而更好地照護服務接受者。

臨床實務指引在西方國家被廣泛討論是由於當時的醫療系統面對的問題除了人口老年化、醫療成本上升、對醫療服務的需求不斷增加、昂貴的醫療技術外，服務由不同的醫療機構提供而顯得分散、服務使用過量或服務水平參差不齊等亦引起關注。另一個使臨床實務指引漸受重視的原因是，在照護管理模式中十分注重家居照護，而家居照護的方式所面臨的環境變化較大（相對於院舍）。即使有使用照顧管理模式的院舍，亦可能因其理念不同，照護質素會出現落差。此外，不可忽略的原因是非正式照護者，照護的質素是受非正式照護者的心理狀況（如抑鬱等）及照護長者的技巧（如試管餵食等）所影響的。因此，不論是機構或非正式照護者提供的服務，都會直接影響長者的健康狀況和照護計劃的質素。

兩派指引存在爭議

臨床實務指引的制定上主要有兩大派，傳統上只由專家根據經驗所達成共識（Opinion-based）而制定的臨床實務指引，不過可能存在着限制，甚至會引致缺失，與之相對的以實證基礎（Evidence-based）的方法較不容易出現偏見和利益衝突，儘管實證基礎的方法較為耗時和高成本。不過，何為好的臨床實務指引仍具爭議性，有些學者指出指引中的準則或建議必須清晰明確，照護計劃是在這些準則或建議擬定出來，同時也影響或指導服務提供者和服務接受者的行為或行動。學者Field 和Lohr（1990）（註5）提出了理想的臨床實務指引應該具有九個特徵：（1）對改善健康有效；（2）可信度高；（3）不同的專家都可以制定相似的指引；（4）適用性；（5）有彈性；（6）清晰明確；（7）定時回顧；（8）妥善管理文檔；（9）跨學科評估。針對Field 和Lohr，Margolis和Cretin（1999）（註6）則認為理想的臨床實務指引最起碼滿足三個條件：（1）清晰；（2）操作性強，必須適合本地及服務機構的實際情況；（3）必須能夠改善照護，更理想地可以改善健康狀況。

硏究顯示臨床實務指引能夠維持照護的一致性，改善服務接受者的健康狀況，如減少發病率、死亡，及提升生活素質；臨床實務指引幫助臨床醫生依照權威性的指引去提供治療，改善臨床決策的素質；在於政府的角度，臨床實務指引幫助維持服務的穩定性和成本控制，納入服務提供者和服務接受者的意見和決定，並改善政府的形象。

香港亦有不少類近臨床實務指引，例如東區醫療聯網及各非政府機構的臨床指引、聖雅各福群及靈實醫院內開發的臨床實務指引。雖然這些指引仍未有任何學術硏究討論其成效，不過其實用性廣為香港業界所重視，同時有些指引亦將一些前線員工的意見帶回指引之內，從而使這些指引更具實用性（註7）。

臨床實務指引漸成長者照護服務的其中一個發展方向，相信澳門也不例外。正如上述提到澳門政府部門和民間社團擔當着為長者提供照護服務的重要角色，澳門政府更透過每年資助的方式來支持民間社團去開展、組織及提供長者服務，而這些資助正逐年在增加，反映政府相當重視民間社團在長者服務方面的貢獻。而澳門本身又是社團文化活躍的社會，政府與民間社團維持着良好的關系，如果政府制定一套臨床實務指引，相信推行的阻力相對較少。政府只要在資助民間社團的同時並鼓勵他們運用和實踐臨床實務指引來作為提供服務的準則。不過，値得留意的是在其他地區實施臨床實務指引的經驗中，一部分服務機構會視指引削弱其自主性，而政府將來若推行時應強調臨床實務指引是輔助其提供更好服務的工具，一方面可以為長者提供更深入及更具規範性的照護服務，另一方面則可有一套準則去監察服務機構，提升和確保各機構的服務品質，以及加強機構的問責，防止服務的重覆提供和造成資源浪費。

註釋：①、 統計曁普查局，(2003)， 澳門人口預測2001-2026， 澳門：統計曁普查局。②The World Factbook, (1997).http://www.umsl.edu/services/govdocs/wofact97/country-frame.html. 20/10/2007.③The World Factbook, (2007). https://www.cia.gov/library/publications/the-world- factbook/. 20/10/2007.④Field, M.Y. & Lohr, K.N., (1990). Clinical Practice Guideline: Directions for a New Agency. Washington, DC: Institute of Medicine National Academy Press.⑤同註4。⑥ Margolis, C.Z. & Cretin, S., (1999). Implementing Clinical Practice Guideline. Chicago: AHA Press.⑦陳建新、陳慧丹、齊銥，(2007)，澳門長者長期照護政策的發展，發表於“公共管治的理論和實踐”學術硏討會（澳門：澳門大學、行政曁公職局等主辦，2007年10月25至26日）。

澳門大學社會科學及人文學院公共行政碩士硏究生 

陳慧丹(wtchan@umac.mo)

     澳門大學社會科學及人文學院政府與行政學系助理敎授、香港大學秀圃老年硏究中心 

陳建新 博士